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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | JR 東小金井駅 8:30 | 行動予定
（自由記述） | 御嶽山駅（9：45）→御岳山山頂（10:45）→ロックガーデン（11:30）→
→御岳ビジターセンター（12:30）→昼食→大塚山（14:00）→古里駅（16:00） | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストもしくは最寄の交番 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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各自 |
予備電池 |
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各自 |
1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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各自プリントアウト |
コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
各自 |
飲料 |
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適宜 |
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ティッシュ |
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各自 |
三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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各自 |
計画書 |
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各自プリントアウト |
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雨具 |
1 |
必携 |
防寒着 |
1 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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車 |
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