| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 女ノ神茶屋登山口 | 行動予定
（自由記述） | 7:00登山口-8:30 2120m看板-11:30山頂
12:30山頂-昼食-15:30登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 昼をリミットに引き返す | | 注意箇所・注意点 | 森林限界以上 風注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), GPS(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 保険証(1), 飲料(1), 携帯電話(1), 行動食(1), 昼飯(1), ゴミ袋(1), サーモス(1), ゴーグル(1), ダウン上(1), 手袋(1), アウター上下(1), インナーフリース(1), スノーシュー(1), 日焼け止め(1), ザックカバー(1), サングラス | | 共同装備品 | ツェルト(1), ファーストエイドキット(1), クッカー(1), カメラ(2), 車(1) |
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