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| 山行目的 | レース後に軽いジョグ | | 集合場所・時間 | レース後にすみやかにスタート | 行動予定
（自由記述） | 12：30 桜井芝公園…13：15耳成山13：20…13：45近鉄八木駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不順、どちらかの体調不良の場合は中止。桜井駅から帰る。 | | その他 | 八木駅前で昼食（軽食）をとる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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