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| 集合場所・時間 | 駐車場/新保登山口に数台分 | 行動予定
（自由記述） | 平谷橋 07:00 - 09:00 カタクリ小屋 - 10:00 大日山 11:00 - 11:40 滝見尾根コース分岐 - 13:30 平谷橋
| | 注意箇所・注意点 | 道の状況/よく歩かれており、問題箇所なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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