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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | JR猿橋 | 行動予定
（自由記述） | 猿橋ー30mー百蔵山登山口ー100mー百蔵山ー40mー宮谷分岐ー105mー扇山ー60mー君恋温泉ー60mーJR梁川, 計6時間35分(15:30) | | 緊急時の対応・ルート | ER1:百蔵山
ER2:宮谷分岐
| | 食事 | 行動食, 昼食：麺類 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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