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| 集合場所・時間 | 弥彦神社 | 行動予定
（自由記述） | 弥彦神社 09:12 - 09:45 弥彦山五合目分岐 - 10:19 弥彦山展望食堂 10:21 - 10:25 弥彦山九合目 10:26 - 10:34 弥彦山 10:39 - 10:48 弥彦山九合目 - 11:08 弥彦山五合目分岐 - 11:30 弥彦神社
| | 注意箇所・注意点 | 良好 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 手袋, 帽子, 雨具, 靴, ザック（３リットルのハイドレーション付き20リットル容量のザック）救急セット, ＧＰＳスマートフォン, 充電器, 行動食, 正確な地図 |
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