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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 美濃戸口 - やまのこ村 - 赤岳山荘 -（美濃戸）美濃戸山荘 - 堰堤広場 - 赤岳鉱泉 【宿泊地】
【宿泊地】赤岳鉱泉 - 行者小屋 - 赤岳頂上山荘 - [ 赤岳 ] - 赤岳頂上山荘 ‐ 赤岳天望荘 - 地蔵の頭 - 行者小屋 - 美濃戸山荘（美濃戸）- 赤岳山荘 - やまのこ村 - 美濃戸口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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