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| 集合場所・時間 | 北八ケ岳ロープウェイ駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 - 坪庭 - 三ツ岳分岐 - 北横岳ヒュッテ - 北横岳（南峰） - 北横岳 - 北横岳（南峰） - 北横岳ヒュッテ - 三ツ岳分岐 - 坪庭 - 縞枯山荘 - 雨池峠 - 縞枯山 - 雨池峠 - 縞枯山荘 - 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ピッケル, カメラ, ツエルト |
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