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| 山行目的 | 尾根登り | | 集合場所・時間 | 上の池駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 上の池駐車場9：00 → 7合目の辻から尾根狙いー13:00 雄岳 → 出逢いの広場13:30→水神ルート→上の池駐車場14：30 | | 注意箇所・注意点 | 七合目の辻から取りついた尾根 | | その他 | なし
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, タオル, ストック |
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