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| 山行目的 | 山スキー＆歩行 ピークハント | | 集合場所・時間 | 高崎駅 | 行動予定
（自由記述） | １日目 巻機山
夜・駐車場などでテント泊
２日目 谷川岳又は平標山に行く（事前に連絡する） | | 食事 | 現地スーパーで調達する | | 計画書の提出先・場所 | 県庁山岳部 檜山：09055001373 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, カメラ, タオル, サングラス, （菅谷）<br />スキー用具一式（ビーコン・スコップ・ ゾンデ・ゴーグル・ストック・スキー・シール・針金・ガムテープ）, アイゼン, ピッケル<br />（大沼）<br />アイゼン・ピッケル・スノーシュー又はワカン | | 共同装備品 | ツェルト・テント・食器類 |
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