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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 三ノ宮神社（上野）登山口
12:00 伊吹山頂 13:00
15:30 三ノ宮神社（上野）登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時には直ちに引き返すか，近隣の避難小屋を目指す。
ただし，行動不能の場合はビバーク態勢に入るとともに，アマチュア無線機のAPRS運用にてポジション・コメントを「EMERGENCY!」としてビーコンを送出する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アマチュア無線機(1), 携帯電話(1), デジタルカメラ(1), GPS受信機(1), アナログコンパス(1), 地形図(2), 乾電池単３(2), LEDヘッドランプ(1), ツェルト(1), 細引き(1), 熊よけ鈴(2), レインウェア(1), 水(2L), 行動食, アルファ米(1), タオル(3), 防滴グローブ(1), サンスクリーン(1), ボールペン(1), 着替え, バンデージ用テープ(1), 予備メガネ(1), ポリ袋（大）(3), ロールペーパー(1), 防寒着(1), ステンレスカップ(1), ガスストーブ(1), ガス缶(1), クッカー(2), 使い捨てライター(2) |
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