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| 山行目的 | 大普賢岳 | | 集合場所・時間 | 07:00 和佐又山ヒュッテ・ロッジ | 行動予定
（自由記述） | 07:00 和佐又山ヒュッテ・ロッジ - 08:23 笙ノ窟 08:33 - 09:53 大普賢岳 10:23 - 11:33 阿弥陀ヶ森分岐 11:43 - 13:23 山上ヶ岳 13:43 - 15:03 阿弥陀ヶ森分岐（1泊）
小笹にてテント泊
08:00 阿弥陀ヶ森分岐 - 09:20 大普賢岳 09:30 - 10:50 七曜岳 11:10 - 12:00 無双洞 12:10 - 14:19 和佐又山ヒュッテ・ロッジ | | 緊急時の対応・ルート | 体力次第で山上ヶ岳、七曜岳は行かない | | 食事 | 各自４食分 | | 計画書の提出先・場所 | 和佐又ロッジ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, シュラフ, エマージェンシーシート |
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