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| 山行目的 | 遭難場所確認 | | 集合場所・時間 | 自宅より自転車で出発：7：00＝＞関津峠 8：15 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 スタート地点 - 11:15 矢筈ヶ岳分岐 - 11:24 二尊門 - 11:40 太神山不動寺 12:40 - 12:51 二尊門 - 12:58 矢筈ヶ岳分岐 - 13:47 迎不動 - 14:04 富川道登山口 14:14 - 14:32 アルプス登山口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 登山道に戻ること | | 注意箇所・注意点 | 矢筈ケ岳分岐（出合峠）より一般登山道を外れ 遭難現場に出来るだけ近づく | | 食事 | 昼食1食分、行動食、緊急食 | | 計画書の提出先・場所 | 滋賀県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 双眼鏡, 予備バッテリー, 蓄電池ラジオ |
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