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| 山行目的 | 両神山登頂のため | 行動予定
（自由記述） | 西馬込駅6：05〜都営浅草線〜6：12五反田駅6：16〜JR山手線〜6：39池袋駅6：50〜西武池袋線【ちちぶ３号】〜8：12西武秩父駅8：20〜小鹿野町営バス〜9：06両神庁舎バス停9：16〜9：48日向大谷バス停10：00〜10：40七滝沢分岐10：45〜12：15清滝小屋12：30〜13：25両神神社13：30〜14：20両神山頂上14：30〜15：00清滝小屋15：00〜16：10七滝沢分岐16：30〜17：00日向大谷バス停17：20〜17：52両神庁舎バス停18：18〜19：04西武秩父駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時、登山路を引き返す | | 食事 | 朝食：サンドイッチ1個
昼食：おにぎり2個（山頂での滞在時間が少ないため） | | 計画書の提出先・場所 | 登山口でポストに投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ハーフパンツ, タイツ（黒地/青線cw-x）, 防寒着（ウィンドブレーカー黄色/青色The North Face）, ソフトシェル（ジャケット黒色HAGLOFS）, 雨具（上下セット黄色The North Face）, 靴（赤色AKU）, ザック（40L緑色millet）, ザックカバー（赤色millet）, タオル（青色）, 帽子（茶色）, ストック（アルミBlack Diamond）, カメラ（黒色Nikon）, 腕時計（黒色Suunto）, 朝食, 昼食, 行動食, 非常食, 飲料（2Lポリタンク）, 飲料（800ml水筒黒色Klean Kanteen）, クッカー＆バーナー（アルミsnow peak）, ガス（110ml）, マグカップ（300ml）, ナイフ＆ツール, 笛（ID付）, ヘッドランプ（橙色Petzl）, 予備電池（携帯電話用）, トイレットペーパー, 細引き, ガイド地図（ブック）, 登山計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, ツェルト（緑色mont-bell）, エマージェンシーシート（橙色）, 携帯電話（黒色iPhone） |
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