| 山行目的 | 雪山入門・アイゼンに慣れる | | 集合場所・時間 | 7：00新宿 | 行動予定
（自由記述） | 長七郎山ー富士見温泉 ふれあい館ー新宿 | | 食事 | 水分少なめの凍りにくい行動食（スニッカーズ、マンゴー、とか気分で） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
ぬくいの |
ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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手ぬぐい |
2 |
その土地ゆかりの物・気分 |
携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
VARIANT E JACKET・ |
防寒着（フリース・薄手ダウン） |
1 |
Versa Air Jacket・U.L.ダウン |
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ストック |
1 |
スノーバスケット付き |
水筒 |
2 |
サーモス・プラティパス |
時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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行動食 |
1 |
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メリノウールアンダー |
1 |
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メリノウール靴下 |
1 |
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ブレスサーモ上下 |
1 |
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一眼レフ |
1 |
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マイクロフリース |
1 |
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軽アイゼン |
1 |
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着替え（温泉セット） |
1 |
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手袋・帽子・マフラー |
1 |
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冬用スパッツ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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メリノウール |
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ハーフパンツ |
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ファイントラック スキンメッシュ長袖 |
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