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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 天生峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天生峠 - 08:39 匠神社分岐 - 08:47 木平湿原分岐 - 10:21 籾糠山 - 11:51 木平湿原分岐 - 12:45 木平湿原 - 13:25 木平湿原分岐 - 13:34 匠神社分岐 - 14:03 天生峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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