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| 山行目的 | たつの市山巡り | | 集合場所・時間 | 神社：午前7時半 | 行動予定
（自由記述） | ７：３０古宮神社＝７：４０獣除け柵＝８：００屏風岩頭頂部前＝頭頂部＝８：１５尾根へ出発＝８：３０第2ピーク＝８：４５第3ピーク＝９：０５池ノ内ピーク三角点＝９：３０鞍部通過＝９：５５切り通し通過し大正池へ＝１０：１５曽我井へ | | 緊急時の対応・ルート | 特に無し | | 注意箇所・注意点 | 前半：岩場なので足元注意
後半：踏み跡とピンクテープをしっかり確認して歩く。 | | 食事 | 非常食、飲み物（約１０００ｍｌ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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