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| 山行目的 | 雪稜、バリエーションルート | | 集合場所・時間 | ４月１７日 １５:００ 新宿発 | 行動予定
（自由記述） | ４月１７日 前泊
４月１８日
４:００ 新穂高発
５：００ 穂高平小屋
９：００ １９４６Ｐ
１４：００ 樹林帯泊
４月１９日
５：００ 出発
８：００ 山頂
１０：００ 西穂山荘
１１：００ RW | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降
小鍋谷下降 | | 注意箇所・注意点 | 天候 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警に登山届提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ, カメラ, シェラフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, カム, プーリー | | 共同装備品 | ポール, テント, テントマット |
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