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| 山行目的 | 修験道の教義に基づく登拝 | | 集合場所・時間 | 非公開 | 行動予定
（自由記述） | 02:00 清浄大橋 - 03:30 洞辻茶屋 03:50 - 04:50 山上ヶ岳 07:50 - 08:30 洞辻茶屋 08:50 - 10:00 清浄大橋 | | 食事 | 宿坊にて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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