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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 7：30 西蔵王牧場入口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7：30 駐車場発 - 姥神コース - 9：30 山頂
10：00 山頂 - 姥神コース - 11：30 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 基本的には真っ直ぐ下山。
行動が難しい場合には、その場で回復を待つ。 | | 食事 | 昼食。栄養補給飲料。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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