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| 山行目的 | 縦走・ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:00 焼岳登山道入口 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 焼岳登山道入口 - 04:20 広場 - 06:00 焼岳 - 06:09 北峰 - 06:14 焼岳 - 07:04 2098m地点 - 07:14 新中尾峠 - 10:44 西穂山荘（1泊）
03:30 西穂山荘 - 05:00 西穂独標 - 06:30 西穂高岳 - 07:40 西穂独標 - 08:40 西穂山荘 - 09:40 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 西穂高断念 | | 計画書の提出先・場所 | ネット |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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