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| 山行目的 | ようこさん登山希望の為 | | 集合場所・時間 | まだ未定。 | 行動予定
（自由記述） | 中出コース登山口→佐開林道終点→小荒島岳→しゃくなげ平→荒島岳山頂→ランチタイム→しゃくなげ平→小荒島岳→佐開林道終点→登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は勝原コースへエスケープ | | 注意箇所・注意点 | 水分は十分にもって行く事。 | | 食事 | 山頂でランチ致します。小屋は無しです。 | | 計画書の提出先・場所 | ココのみ。 | | その他 | ようこさんＳＬ（ｻﾌﾞﾘｰﾀﾞｰ）です。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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水 |
２〜３Ｌ |
暑い時期なので |
長袖・長ズボン |
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日焼け＆藪対策 |
虫よけ |
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虫も多い時期です |
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食料 |
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ランチ用 |
行動食 |
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ヘッドライト |
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レインウェア |
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帽子 |
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