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| 集合場所・時間 | 08:00 折立 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 折立 - 10:00 1866m地点 - 11:30 五光岩ベンチ - 13:00 太郎平小屋（1泊）
05:30 太郎平小屋 - 05:50 2360m地点 - 07:10 2624m地点 - 07:25 北ノ俣岳（上ノ岳） - 07:55 赤木岳 - 08:25 中俣乗越 - 10:15 黒部五郎の肩 - 10:30 黒部五郎岳 - 10:40 黒部五郎の肩 - 12:20 黒部乗越（1泊）
07:00 黒部乗越 - 08:40 2667m地点 - 10:01 中道稜線分岐 - 10:26 双六岳 - 11:01 巻道分岐 - 11:11 双六小屋（1泊）
07:00 双六小屋 - 08:10 弓折分岐（乗越） - 08:40 鏡平 08:50 - 09:30 シシウドヶ原 - 10:20 秩父沢出合 - 11:00 小池新道登山口 - 11:20 わさび平小屋 11:50 - 12:00 笠新道登山口 - 12:10 中崎橋 - 12:55 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 小屋に留まる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 寝袋, エアマット |
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