| 山行目的 | 夏登山 | | 集合場所・時間 | 花塚の里 午前7時30分 | 行動予定
（自由記述） | 往復4時間 | | 緊急時の対応・ルート | 妻に連絡 | | 注意箇所・注意点 | 地図で確認 | | 食事 | 水3リットル、エネルゲン180グラム、グループフルーツゼリー180グラム、タブレット、魚肉ソーセージ、塩羊羹、甘酒、黒酢ドリンク、麦芽コーヒー、カロリーメイト、おにぎり2個、パン2個 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘルメット, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, 双眼鏡, タオル, ストック, カメラ |
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