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| 山行目的 | 乾徳山 | | 集合場所・時間 | 乾徳山登山口入口バス停 無料駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 乾徳山登山口バス停 - 08:10 乾徳山登山口（オソバ沢ルート） - 09:20 錦晶水 - 09:30 国師ヶ原 - 10:00 月見岩 - 10:10 扇平 - 11:10 乾徳山 11:50 - 12:50 高原ヒュッテ - 13:50 道満山 - 14:30 乾徳山登山口（道満尾根ルート） - 14:40 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時延期 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, ハイドレーション, GPS |
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