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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 観音平 - 09:12 雲海展望台 - 10:04 押手川 - 11:37 編笠山 - 11:54 青年小屋 - 12:43 押手川 - 13:12 雲海展望台 - 13:54 観音平 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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