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| 集合場所・時間 | 06:00 白駒池入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 白駒池入口 - 06:15 白駒池 - 06:20 白駒荘 - 06:55 高見石小屋 07:05 - 08:35 中山 - 08:45 2457m地点 - 09:00 中山峠 - 09:05 黒百合平 09:35 - 11:05 2572m地点 - 11:25 東天狗 11:55 - 12:15 西天狗 - 12:35 東天狗 - 12:50 2572m地点 - 13:40 中山峠 - 14:00 2457m地点 - 14:15 中山 14:45 - 16:18 白駒池入口 | | 食事 | 行動食、乾麺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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