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| 山行目的 | レジャー | 行動予定
（自由記述） | [1日目]
スタート地点 14:30
平尾・山出コース分岐
平尾ルート・穴倉東ルート分岐
休養施設（山小屋）16:30
[2日目]
休養施設（山小屋） 8:00
平尾ルート・穴倉東ルート分岐
展望ベンチ
平尾大谷林道駐車場・登山口 9:30
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、テント後は避難小屋へ退避 | | 注意箇所・注意点 | 山小屋にトイレあり
水もあるが飲用不可 | | 食事 | 焼肉
スープ
ビール(酒類)、
マフィン、卵、ハム | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | エマージェンシーシート, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, クッカー, バッテリー, ビール, テント, マット, ランタン, 椅子, テーブル, サンダル, バーナー, カトラリー, 水(4L), ヘッデン, 虫除け |
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