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| 山行目的 | トレイルラン | | 集合場所・時間 | みどり市・5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大清水 - 08:29 原沢出合 - 09:03 湯沢出合 - 12:02 物見山 - 13:07 鬼怒沼山 - 13:37 鬼怒沼巡視避難小屋 - 13:47 鬼怒沼湿原南端 - 13:57 鬼怒沼巡視避難小屋 - 14:30 物見山 - 16:11 湯沢出合 - 16:41 原沢出合 - 17:07 大清水 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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