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| 山行目的 | さわのぼり | | 集合場所・時間 | 前夜に折立まで入るの必須 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 折立 - 05:58 青淵三角点 - 08:13 太郎平小屋 - 13:13 北ノ俣岳 - 13:19 神岡新道分岐 - 14:32 太郎平小屋（1泊）
05:00 太郎平小屋 - 10:00 薬師岳山荘 - 10:58 薬師岳 - 11:32 薬師岳山荘 - 12:25 薬師峠 - 12:45 太郎平小屋 - 14:17 青淵三角点 - 15:24 折立 | | 食事 | 小屋食＆行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 折立 | | その他 | 場合により、初日岩井谷（五光岩ベンチ付近より入渓）で、二日目左俣とするかも |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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