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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 黒姫高原スノーパーク駐車場 ８：００ | 行動予定
（自由記述） | 8:00黒姫高原ｽﾉｰﾊﾟｰｸ駐車場−8:30第1ｸﾜｯﾄﾞ・第2ﾍﾟｱ-9:00ｽｷｰ場ﾄｯﾌﾟ9:10
-12:30黒姫山山頂13:00-滑走-15:00黒姫高原ｽﾉｰﾊﾟｰｸ駐車場-16:00解散 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 | | 注意箇所・注意点 | ﾋﾞｰｺﾝ着用必須
ｼｮﾍﾞﾙ・ﾌﾟﾛｰﾌﾞ必携
三連休は荒れる予報なので、雪の状態により適切な判断が必要。 | | 食事 | 各自持参
行動食：ナッツ・チョコ・ドライフルーツ
昼 食：パン等
サーモスに温かい飲み物 | | 計画書の提出先・場所 | 黒姫高原スノーパーク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ｻﾞｯｸ38ﾘｯﾄﾙ |
1 |
DAKINE POACHER |
ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ |
1 |
Novemver Drawing157 |
ﾎﾞｰﾄﾞｳｪｱ上下 |
1 |
AFDICEGEAR LIFE |
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ﾋﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ |
1 |
BURTON TRIAD |
ﾌﾞｰﾂ |
1 |
BURTON ION |
ﾋﾞｰｺﾝ |
1 |
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ｼｮﾍﾞﾙ |
1 |
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ﾌﾟﾛｰﾌﾞ 3mm |
1 |
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ｽﾉｰｼｭｰ |
1 |
MSR ﾗｲﾄﾆﾝｸﾞｱｯｾﾝﾄ |
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ｺﾞｰｸﾞﾙ |
2 |
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ｸﾞﾛｰﾌﾞ |
2 |
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ﾊﾞﾗｸﾗﾊﾞ |
1 |
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ﾋﾞｰﾆｰ |
2 |
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防寒着 |
1 |
ﾀﾞｳﾝ |
ﾍｯﾄﾞﾗﾝﾌﾟ |
1 |
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ｺﾝﾊﾟｽ |
1 |
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ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞｷｯﾄ |
1 |
三角巾・絆創膏・薬等 |
ｻﾝｸﾞﾗｽ |
1 |
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行動食 |
1 |
ﾅｯﾂ・ﾁｮｺ・干し果物･干し梅 |
昼食 |
1 |
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飲み水 |
1 |
1〜1.5ﾘｯﾄﾙ |
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ﾃﾙﾓｽ350ml |
1 |
紅茶 |
ﾂｪﾙﾄ |
1 |
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ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ |
1 |
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ｽﾘﾝｸﾞ60cm |
2 |
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ｽﾘﾝｸﾞ120cm |
1 |
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ｶﾗﾋﾞﾅ |
2 |
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ｻﾙｶﾝ付ｶﾗﾋﾞﾅ |
1 |
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ﾏﾙﾁﾂｰﾙ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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携帯用充電器 |
1 |
ｴﾈﾙｰﾌﾟ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
車 |
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ロープ7mm×20m |
1 |
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