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| 山行目的 | 準高所でのトレーニング | 行動予定
（自由記述） | 山麓駅 08:20 → 08:35 山頂駅08:45 → 09:20 七色平避難小屋09:30 → 11:18 白根山12:18 → 13:15 七色平13:25 → 13:32 七色平避難小屋 → 13:59 山頂駅 (下山) | | 食事 | 昼食１食分
水分３リットル（うち１リットルは凍結）
行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ツェルト |
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