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| 集合場所・時間 | 林道通行止め手前の路肩 | 行動予定
（自由記述） | 林道終点 09:00 - 10:00 赤鍋滝 10:00 - 11:00 釜滝 11:00 - 12:00 ノウナシ滝 12:30 - 13:30 釜滝 13:30 - 15:30 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢靴, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 手袋, 確保機＋環付カラビナ, エイト環＋環付カラビナ, セルフビレイコード＋環付カラビナ, フリクションノットコード＋環付カラビナ, アルパインヌンチャク×3, スリング120ｃｍ, スリング180ｃｍ, 環付カラビナ数枚, 昼飯×1, 朝飯×1, 携帯トイレ, シングルロープ27ｍ |
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