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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅発 ６：００ マイカー 登山口付近 | 行動予定
（自由記述） | 登山口７：００−山頂８：３０食事１０：００−登山口１１：００ | | 緊急時の対応・ルート | 雨 中止および下山 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | コーンバター・明宝ハム炒め・味噌・しめじバター | | 計画書の提出先・場所 | 今回は提出なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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