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| 山行目的 | テント泊で立山連峰 | | 集合場所・時間 | 東京駅から北陸新幹線で富山駅、立山駅経由 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 室堂 - 13:15 みくりが池 - 13:45 雷鳥荘 - 14:09 雷鳥沢野営場（1泊）
07:00 雷鳥沢野営場 - 07:10 砂走り分岐 - 11:24 大汝休憩場 - 11:49 雄山 - 12:42 一の越 - 14:16 砂走り分岐 - 14:25 雷鳥沢野営場（1泊）
06:00 雷鳥沢野営場 - 06:06 雷鳥沢 - 08:54 剱御前小舎 - 10:06 新室堂乗越 - 10:25 室堂乗越 - 12:19 奥大日岳 - 13:42 室堂乗越 - 14:04 新室堂乗越 - 14:31 雷鳥沢 - 14:37 雷鳥沢野営場（1泊）
08:00 雷鳥沢野営場 - 08:40 雷鳥荘 - 09:12 みくりが池 - 10:15 天狗平山荘 - 11:03 天狗の鼻 - 11:46 獅子ヶ鼻岩 - 12:01 一ノ谷 - 13:07 立山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, トイレットペーパー, 保険証, 携帯電話, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | テント, コンロ, 食器, ガスカートリッジ, 食料, レジャーシート |
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