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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 新穂高温泉・6時 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 新穂高温泉バスターミナル - 07:57 笠新道入口 - 08:12 ワサビ平小屋 - 08:37 小池新道登山口 - 09:35 秩父沢出合 - 10:58 旧大ノマ分岐 - 11:46 鏡平山荘 - 12:53 鏡平分岐 - 13:49 双六小屋（1泊）
04:30 双六小屋 - 06:07 丸山 - 07:41 黒部五郎小舎 - 09:48 黒部五郎岳 - 11:05 黒部五郎小舎 - 13:12 三俣山荘（1泊）
03:30 三俣山荘 - 03:35 伊藤新道分岐 - 05:00 鷲羽岳 - 05:32 ワリモ岳 - 05:47 ワリモ北分岐 - 06:23 水晶小屋 - 07:01 水晶岳 - 07:36 温泉沢ノ頭 - 09:07 赤牛岳 - 14:07 奥黒部ヒュッテ（1泊）
10:00 奥黒部ヒュッテ - 12:10 平ノ渡場 - 12:25 平ノ渡場 - 14:40 御山谷出合 - 15:25 ロッジくろよん - 15:55 黒部湖駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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