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| 山行目的 | プチ縦走 | | 集合場所・時間 | JR中央本線 藤野駅改札口 8：35 | 行動予定
（自由記述） | JR藤野駅 8:40−9:00陣馬登山口−9:10栃谷尾根登山口−11:00陣馬山−
11:40和田峠−14:00生藤山−14:30軍刀利神社−15:00熊倉山−15:45浅間峠−16:20上川乗
| | 緊急時の対応・ルート | 陣馬山で荒天の場合、速やかに和田峠に下山
茅丸付近の場合、生藤山から下山
浅間峠付近の場合、上川乗へ下山 | | 注意箇所・注意点 | トイレの場所：藤野駅、陣馬山、和田峠、上川乗BT | | 食事 | CLが水、バーナー、昼食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト |
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