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| 集合場所・時間 | 08:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 室堂 - 08:08 室堂平 - 09:10 浄土山 - 09:20 富山大学立山研究所 - 11:20 獅子岳 - 12:10 ザラ峠 - 12:50 2462m地点 - 13:05 五色ヶ原山荘（1泊）
05:00 五色ヶ原山荘 - 05:50 鳶山 - 06:40 越中沢乗越 - 07:50 越中沢岳 - 09:30 2401m地点 - 10:10 スゴ乗越 - 10:50 スゴ乗越小屋 - 12:10 間山 - 13:50 北薬師岳 - 14:50 薬師岳 - 15:30 薬師岳山荘 - 16:20 2476m地点 - 16:50 薬師峠（1泊）
06:00 薬師峠 - 06:20 太郎平小屋 - 07:20 五光岩ベンチ - 08:20 1866m地点 - 09:30 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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