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| 山行目的 | 船津口登山道 旧道調査 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート地点 - 06:15 富士林道交差点 - 07:45 四合 - 08:34 三合 - 10:04 富士林道交差点 - 10:21 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 船津口ハイキングコース（倒木処理済み） | | 注意箇所・注意点 | ルートの確証無し、安全性の確証無し | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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