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| 集合場所・時間 | 06:30 滝沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 滝沢登山口 - 08:00 水場 - 09:30 駒ノ大池 - 09:50 会津駒ケ岳 - 10:40 中門岳 - 11:37 駒ノ大池 - 12:47 水場 - 13:57 滝沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 小屋にエスケープ、または即下山。 | | 注意箇所・注意点 | 水場までの下り、山頂手前の岩が滑りやすい | | 食事 | コンビニご飯、行動食中心 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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