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| 山行目的 | 春山登山 | | 集合場所・時間 | みどりの駅１２時ごろ | 行動予定
（自由記述） | みどりの駅・・・谷田部IC〜高速道路〜福島飯坂IC・・・R13・R113経由・・・県道４号・・・大日杉小屋P |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ロールペーパー, テント, テントマット, スコップ, ファーストエイドキット, 常備薬
食糧：夕食（S谷） 朝食×２（O沼） |
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