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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 折立0800 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 折立 - 09:46 青淵三角点 09:56 - 11:57 太郎平小屋 12:17 - 12:34 薬師峠 - 13:58 薬師岳山荘 - 14:50 薬師岳 15:00 - 15:31 薬師岳山荘 - 16:19 薬師峠（1泊）
05:00 薬師峠 - 05:18 太郎平小屋 - 06:49 薬師沢小屋 06:59 - 09:23 雲ノ平山荘 09:33 - 09:53 雲ノ平キャンプ場 - 10:29 祖父庭園 - 11:10 黒部川源流 - 11:44 三俣山荘 11:54 - 13:31 黒部五郎小舎（1泊）
05:00 黒部五郎小舎 - 06:54 黒部五郎岳 07:04 - 08:09 中俣乗越 - 08:50 赤木岳 09:00 - 09:28 北ノ俣岳 - 09:33 神岡新道分岐 - 10:39 太郎平小屋 10:49 - 12:12 青淵三角点 - 13:12 折立 | | 計画書の提出先・場所 | 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, サブザック, 行動食, 飲料, ハイドレーション, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット |
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