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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:10 都民の森駐車場ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:10 ゲート - 10:08 鞘口峠 10:18 - 10:57 1365m地点 - 11:36 三頭山 12:06 - 12:12 御堂峠 - 12:25 ムシカリ峠 - 12:51 1379m地点 - 13:11 1309m地点 - 13:37 1105m地点 13:57 - 14:16 ケヤキ平 - 14:42 ゲート | | 食事 | 行動食・カップ麺（リフィル） | | 計画書の提出先・場所 | 森林館、実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, コッヘル, バーナー |
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