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| 集合場所・時間 | 08:10 払沢の滝入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:10 払沢の滝入口 - 08:25 払沢ノ滝 - 08:40 払沢の滝入口 - 09:25 時坂峠 - 10:55 浅間嶺休憩所 - 11:15 人里峠 - 12:05 907m地点 - 12:25 数馬分岐 - 12:45 数馬峠（藤原峠） - 13:30 1008m地点 - 14:00 仲の平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 携帯, 時計, タオル |
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