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| 集合場所・時間 | 06:00 麦草峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 麦草峠 - 06:34 白駒池 - 07:25 2159m地点 - 08:25 ニュウ 08:45 - 09:35 2457m地点 - 09:50 中山峠 - 11:10 2572m地点 - 11:30 東天狗 12:00 - 12:20 西天狗 12:30 - 12:50 東天狗 - 13:05 2572m地点 - 14:05 黒百合平（1泊）
07:00 黒百合平 - 07:05 中山峠 - 07:25 2457m地点 - 07:40 中山 08:00 - 09:18 丸山 - 09:59 麦草峠 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 via コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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