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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00美濃戸山荘→08:30行者小屋09:00→10:45赤岳11:00→11:30地蔵の頭→12:15横岳（三叉峰）12:30横岳（奥の院）13:40硫黄岳→13:50赤岩の頭→15:00赤岳鉱泉→16:30美濃戸山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, コンパス, 笛, ナイフ, 保険証, ナンゲル１L, 500mlペット, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, モンベルダウン, ファイントラックメッシュ, ノース３Sボトムス, 石井靴下, モンベル手袋, ビニール袋, 替え衣類, ザックカバー, コッヘル, 時計, 非常食, カメラ, モンベル8本軽アイゼン, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, フォーク, アミノバイタル, カロリーメイトアメ |
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