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| 山行目的 | 山小屋利用縦走 | | 集合場所・時間 | PP前日 22時発、桜平到着3時ごろ、仮眠して出発 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 桜平 - 08:46 夏沢鉱泉 - 09:52 オーレン小屋 - 11:34 硫黄岳 - 12:18 夏沢峠 - 13:02 根石山荘（1泊）
08:00 根石山荘 - 08:13 根石岳 - 08:44 東天狗岳 - 09:03 西天狗岳 - 09:22 東天狗岳 - 09:50 根石岳 - 10:38 オーレン小屋 - 11:17 夏沢鉱泉 - 11:47 桜平 | | 注意箇所・注意点 | 特に危険なルートはない予定 | | 食事 | 自炊時：途中のコンビニで調達
酒：ビール数本、つおい酒は何にしようか・・ | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパスというオンライン届を利用） | | その他 | モンベル カード持参で500円割引！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 箸やスプーン | | 共同装備品 | ツェルト, ガス, コッヘル |
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