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| 山行目的 | 羅臼岳踏破 | | 集合場所・時間 | 岩尾別温泉登山口 5時集合 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 岩尾別温泉 - 05:04 木下小屋 - 07:06 弥三吉水 07:26 - 07:35 極楽平 - 08:27 銀冷水 08:37 - 09:05 大沢 - 09:38 北方分岐 09:48 - 09:49 羅臼平 - 10:10 岩清水 - 10:53 羅臼岳 11:13 - 11:35 岩清水 - 11:48 羅臼平 - 11:49 北方分岐 - 12:07 大沢 12:17 - 12:33 銀冷水 - 13:04 極楽平 13:14 - 13:20 弥三吉水 - 14:31 木下小屋 - 14:35 岩尾別温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時はアタック中止 | | 注意箇所・注意点 | ヒグマ対策（熊鈴・熊撃退スプレー） | | 計画書の提出先・場所 | オンラインで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, 携帯トイレ |
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