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| 山行目的 | 縦走ハイキング テン泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三股 - 12:48 前常念岳 - 13:37 常念岳 - 14:36 2,512m峰 - 15:15 2,592m峰 - 16:19 蝶槍 - 16:30 横尾分岐 - 16:55 蝶ケ岳ヒュッテ - 17:00 蝶ヶ岳 - 17:04 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
08:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 09:42 まめうち平 - 10:54 三股 | | 緊急時の対応・ルート | ・横尾分岐〜横尾テン場
・常念岳で泊もあり | | 食事 | 三食＋α（行動食） | | 計画書の提出先・場所 | 三股 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 一人用シェルター, 水３ｌ, ヘッテン, ガスコンロ, ガス, シュラフ×２, 着替え, 行動食, ポール, 予備電池, モバイルバッテリー, スマホ, レインウェア |
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