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| 集合場所・時間 | 07:00 裏磐梯スキー場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 裏磐梯スキー場登山口 - 07:30 1092m地点 - 08:00 噴気口分岐 08:10 - 09:10 分岐 - 09:35 弘法清水（四合目） 09:45 - 10:10 磐梯山 10:40 - 11:00 弘法清水（四合目） - 12:00 裏磐梯スキー場分岐 - 12:35 銅沼 12:45 - 12:55 噴火壁・火口原分岐 - 13:20 裏磐梯スキー場登山口 | | 計画書の提出先・場所 | ONLINEコンパスにて（福島県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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